Uno sguardo alle nuove Linee Guida sul trattamento dell’HCV da un articolo di Aidsmap in collaborazione con Hivandhepatitis.

Traduzione e adattamento a cura di Poloinformativohiv

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L’Associazione Europea per lo Studio del Fegato (EASL) ha pubblicato le sue ultime linee guida di trattamento dell’epatite C che raccomandano l’utilizzo di antivirali ad azione diretta senza interferone (DAA) come regimi prioritari per le persone con epatite C genotipo da 1 a 6.

In concomitanza con la conferenza tenutasi a Vienna la scorsa settimana, EASL e l’Associazione Latinoamericana per lo Studio del Fegato hanno promulgato linee guida comuni per la valutazione non invasiva della gravità della malattia epatica, evidenziando che la misura della rigidità del fegato ( tramite Fibroscan) sta ormai diventando lo standard di cura al posto della più invasiva biopsia.

Le linee guida, pubblicate nell’edizione online di aprile del Journal of Hepatology e disponibili sul sito EASL, hanno lo scopo di aiutare i medici e altri operatori sanitari, così come le persone con epatite C e altre persone interessate,nel processo clinico decisionale.

Jean-Michel Pawlotsky ha presentato una panoramica delle raccomandazioni aggiornate ribadendo che tutte le persone infette da epatite C cronica hanno il diritto di essere trattati, ma non è possibile nascondere la realtà.
I nuovi farmaci sono troppo costosi e il numero di pazienti è enorme quindi c’è l’impossibilità di trattare tutti nei prossimi due anni ed è necessario stabilire delle priorità.

Chi dovrebbe essere trattato?

L’obiettivo del trattamento dell’epatite C è quello di eradicare l’infezione da HCV, al fine di prevenire la cirrosi epatica, scompenso epatico, carcinoma epatocellulare (tumore del fegato) e la morte. Tra le persone con cirrosi avanzata, il trattamento può ridurre la necessità di trapianto di fegato.

Le linee guida assegnano la priorità di trattamento in base allo stadio della fibrosi epatica, al rischio di progressione, a manifestazioni extra-epatiche e alla probabilità di trasmissione del virus.

Il trattamento è una priorità per le persone con fibrosi avanzata o cirrosi (Metavir fase F3-F4), comprese le persone con cirrosi scompensata, che possono trarre enormi benefici dal trattamento. Ma le persone con malattia epatica molto avanzata – punteggio di Child-Pugh-Turcotte sopra 12 – non possono beneficiare tanto.

Altri gruppi ad alta priorità sono le persone con co-infezione con HIV o con HBV, le persone che sono in attesa o hanno appena ricevuto un trapianto di fegato, le persone con significative manifestazioni cliniche extra-epatiche e quelli con affaticamento debilitante. Il trattamento deve essere una priorità per le persone a maggior rischio di ritrasmissione di HCV, comprese le persone che utilizzano droghe per via iniettiva, uomini gay e bisessuali con pratiche sessuali ad alto rischio e le donne che desiderano diventare madri.

Le linee guida affermano che il trattamento sia giustificato per le persone con fibrosi moderata (stadio F2), e Pawlotsky ha suggerito che il motivo giustificante il trattamento di questi pazienti può essere l’affaticamento debilitante.
Le persone con fibrosi assente o lieve (stadio F0-F1) puossono rinviare il trattamento, ma devono essere valutati periodicamente per la progressione della malattia e per discutere le nuove opzioni di trattamento che potranno diventare disponibili o accessibili. Il trattamento non è consigliato, invece, per le persone con la speranza di vita limitata a causa di condizioni non correlate alla malattia del fegato.

Regimi raccomandati per genotipo

Gli antivirali ad azione diretta senza Interferone (DAA), sono le migliori opzioni quando disponibili secondo le linee guida, a causa della loro efficacia virologica, della facilità d’uso e della buona tollerabilità.

Interferone pegilato e ribavirina, o triplice terapia con interferone / ribavirina e boceprevir (Victrelis) o Telaprevir (INCIVO o Incivek) rimangono accettabili solo se nessuna delle nuove opzioni sono disponibili. “Il messaggio è che si può utilizzare una terapia ottimale se non avete niente altro”, ha sottolineato Pawlotsky. “Prima ci si sbarazza del virus meglio è.”

La ribavirina ha ancora un ruolo da svolgere nel contribuire a prevenire le ricadute in persone difficili da trattare. Le persone con cirrosi e quelle che hanno ricevuto un trapianto di fegato dovrebbero includere se possibile la ribavirina nel loro regime interferon-free. Per coloro che non possono utilizzare ribavirina a causa di intolleranza o controindicazioni, la durata del trattamento dovrebbe essere esteso.

Quando EASL ha pubblicato le ultime linee guida 2014 al Congresso Internazionale del fegato erano disponibili: l’inibitore della polimerasi HCV Sofosbuvir (Sovaldi), il simeprevir inibitore della proteasi HCV (Olysio) e Daclatasvir inibitore NS5A (Daklizna). Da allora, sono stati approvati tre ulteriori opzioni: la coformulazione Sofosbuvir / ledipasvir (Harvoni), la coformulazione paritaprevir / ritonavir / ombitasvir (Viekirax) e l’ inibitore della polimerasi dasabuvir (Exviera); questi ultimi due sono omologati come un unico regime di ‘3D’ negli Stati Uniti (Viekira Pak).

I seguenti regimi sono inclusi nei nuovi orientamenti, insieme con i genotipi per cui sono indicati:

Senza interferone:

Sofosbuvir + ribavirina: genotipi 2 e 3
Sofosbuvir / ledipasvir +/- ribavirina: genotipi 1, 4, 5, e 6
Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir + dasabuvir +/- ribavirina: genotipo 1
Sofosbuvir + simeprevir +/- ribavirina: genotipi 1 e 4
Sofosbuvir + Daclatasvir +/- ribavirina: tutti i genotipi
Paritaprevir / ritonavir / ombitasvir +/- ribavirina: genotipo 4

Regimi contenenti interferone:

Interferone pegilato alfa-2a + ribavirina + Sofosbuvir: tutti i genotipi
Interferone pegilato alfa-2a + ribavirina + simeprevir: genotipi 1 e 4
La durata standard della terapia senza interferone è in genere di 12 settimane. Alcune persone con genotipo 1 e senza cirrosi possono utilizzare Sofosbuvir / ledipasvir per appena 8 settimane senza ribavirina. Le persone con genotipo 1 che hanno cirrosi devono aggiungere ribavirina o estendere il trattamento a 24 settimane. Sebbene il sottotipo 1a è considerato più difficile da trattare rispetto 1b, le raccomandazioni per il trattamento sono generalmente simili.

Non ci sono molte opzioni per le persone con genotipo 2 o 3, e ci sono pochi dati sui genotipi 5 e 6.

Nel caso di cirrosi scompensata ci sono poche raccomandazioni in base al genotipo: Sofosbuvir e ribavirina (genotipo 2 e 3), e Sofosbuvir con ledipasvir (genotipi 1, 4, 5, e 6) o Daclatasvir (tutti i genotipi).

Altre considerazioni

Oltre a specifici regimi antivirali, le linee guida prevedono anche raccomandazioni in materia di monitoraggio durante il trattamento, la gestione di effetti collaterali e interazioni farmaco-farmaco, migliorando l’aderenza e le opzioni per la ri-trattamento dei non-responder.

Il Ri-trattamento in gran parte dipende da quale regime la persona ha ricevuto inizialmente e se portatore di varianti virali resistenti ai farmaci. Per le persone che iniziano il trattamento per la prima volta, può essere vantaggioso un trattamento forte e duraturo con la terapia di prima linea – anziché cercare di abbreviarlo o ridurre il numero di farmaci proprio per evitare la necessità di ri-trattamento.

Il monitoraggio della carica virale HCV prima, durante e dopo il trattamento è stato un aspetto critico nel trattamento con la terapia a base di interferone. ” Il monitoraggio HCV RNA non vi aiuterà a prendere decisioni sul trattamento [con DAAS]”, ha sottolineato Pawlotsky. “Se la carica virale scende velocemente è un bene, ma non serve per prevedere l’eradicazione.”
Per quanto riguarda la co-infezione HIV / HCV gli studi hanno dimostrato che le persone con co-infezione e le persone con mono-infezione rispondono altrettanto bene alla terapia senza interferone, e le indicazioni per il trattamento sono dunque identiche salvo tener conto delle interazioni farmacologiche con la terapia antiretrovirale, ha detto il Professor Puoti. Con circa 30 farmaci antiretrovirali disponibili, “ora è possibile trattare tutti i pazienti con HIV [per l’epatite C] senza modificare il loro regime antiretrovirale”, anche se in alcuni casi gli aggiustamenti posologici possono essere indicati. “Gli specialisti in materia di HIV si occupano della gestione delle interazioni farmaco-farmaco”, ha aggiunto.

Guardando le persone che sono in attesa o hanno ricevuto un trapianto di fegato, le raccomandazioni per il trattamento non sono definitive ed hanno diverse aree di incertezza. Il trattamento viene generalmente indicato pre-trapianto in quanto può prevenire l’infezione del fegato donatore. Ma il momento ottimale richiede una valutazione individuale.

Le linee guida contengono anche sezioni sul trattamento di altre popolazioni speciali, tra cui le persone con co-infezione da HBV, le persone con malattia renale cronica e quelli sottoposti a dialisi renale (la sicurezza di Sofosbuvir può essere ridotta in questi pazienti), le persone con malattie emorragiche, i consumatori di sostanze e le persone in terapia sostitutiva.

“Trattamento HCV deve essere presa in considerazione per [le persone che si iniettano droghe], a condizione che desiderano ricevere un trattamento e siano in grado e disposti a mantenere appuntamenti regolari,” affermano le linee guida. “Il trattamento HCV è stato eseguito con successo nei tossicodipendenti attraverso vari modelli clinici, compresi ospedali e le cliniche per la cura del fegato , cliniche per la disintossicazione, carceri, e cliniche delle comunità.” Mentre dagli studi con DAA sono solitamente escluse le persone che stanno attualmente utilizzando sostanze, molti hanno compreso partecipanti in terapia sostitutiva e negli studi di interazione tra farmaci fino ad oggi non sono state trovate interazioni clinicamente importanti con metadone o buprenorfina.

Di cosa abbiamo bisogno ora: lacune della ricerca e un migliore accesso

Nel confronto tra le linee guida di trattamento EASL e AASLD, Donald Jensen rappresentante della American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) si è detto impressionato da quanto siano simili. “Il loro potere si basa sul fatto che le linee guida sono molto consistenti”, ha detto. “Le differenze indicano le aree in cui c’è bisogno di ulteriori studi.”

Le questioni aperte comprendono migliori regimi per le persone con grave cirrosi scompensata , il momento ottimale per il trattamento (prima o dopo il trapianto), le opzioni migliori per le persone con HCV genotipo 3, e più dati sui genotipi 5 e 6.

Infine, i partecipanti hanno discusso quello che è diventato forse il problema più urgente per quanto riguarda il trattamento dell’epatite C: estendere l’accesso a tutti di fronte a risorse limitate.

L’accesso è il più grande problema ora visto che la maggior parte delle persone che sono con HCV non sa di esserlo.
Ciò rende necessario aumentare lo screening e nello stesso tempo il prezzo dei farmaci è eccessivo. Nella maggior parte dei paesi europei il trattamento è limitato ai pazienti in stadio avanzato.

Accorciare la durata del trattamento per abbassare il prezzo può essere un’arma a doppio taglio in quanto il ri-trattamento dopo recidiva, anche solo nel 5% dei casi, può superare i risparmi di un trattamento più breve.

Gli studi hanno dimostrato che anche il rinvio del trattamento porta a risultati negativi, ma è il costo ad influenzare le decisioni politiche.
Non ci sarà alcuna soluzione a questo fino a quando non ci sarà più concorrenza e i farmaci caleranno di prezzo, ci vorranno da 2 a 5 anni.

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