Di Carlo Filice

I pazienti affetti da Infezione/malattia da HIV presentano una grande varietà di manifestazioni cliniche che coinvolgono numerosi organi ed apparati. Risulta pertanto fondamentale identificare quanto prima le complicanze che si possono manifestare a carico di tali distretti.

Le nuove terapie per il trattamento dell’AIDS (HAART) hanno modificato l’incidenza e la prevalenza di mortalità e morbilità, facendo emergere nuovi aspetti della malattia che richiedono un attento e costante follow-up.

Uno strumento di indubbia efficacia per controllare i pazienti con AIDS è l’ecografia.

Questa indagine consente uno studio dettagliato degli organi e delle strutture più colpiti nel corso della malattia (quali fegato, pancreas, milza, linfonodi, reni, ghiandole salivari, apparato genitale maschile e femminile,  arterie e vene, grasso sottocutaneo e viscerale) e, mediante l’aiuto della metodica color-Doppler e dei mezzi di contrasto ecografici, permette spesso di ottenere una corretta diagnosi differenziale.

Rispetto ad altre tecniche d’immagine  quali la Tomografia Computerizzata (TC) o la Risonanza Magnetica (RM), l’ecografia è più diffusa, più accessibile, non-invasiva, sicura, poco costosa e ripetibile. La ripetibilità ed il basso costo sono fra le caratteristiche più apprezzate, in quanto i pazienti con Infezione/Malattia da HIV, come è noto, necessitano di frequenti e ripetuti controlli.

In centri specializzati, l’ecografia viene utilizzata anche per eseguire biopsie mirate a carico dei diversi organi colpiti per ottenere una valutazione sia cito-istologica sia microbiologica, quest’ultima particolarmente necessaria nei pazienti affetti da AIDS.

L’organo più spesso coinvolto nelle persone con HIV è il fegato con la principale manifestazione clinica rappresentata da ascite, con una prevalenza del 14% in pazienti con AIDS associata a dolore addominale. Ascite è una condizione clinica caratterizzata da accumulo di liquido sieroso nella cavità peritoneale che può essere facilmente identificata con un esame ecografico. L’Ecografia, infatti, è in grado di evidenziare anche pochi cc di liquido ascitico che possono accumularsi nelle parti più declivi.

I pazienti affetti da Infezione/malattia da HIV  hanno spesso malattie infettive associate quali HBV, HCV, CMV, EBV, o altre forme di epatopatia correlate ad abuso di sostanze alcoliche e/o tossiche.

L’ecografia è  una metodica strumentale che consente di differenziare una epatite cronica non cirrotica da una cirrosi vera e propria.

Inoltre l’utilizzo dell’eco-colorDoppler  consente lo studio dei vasi che vengono principalmente coinvolti nella malattia epatica ( vena porta, vena splenica, vene sovraepatiche, vasi renali, vene gastriche) identificando l’esistenza o meno dell’ipertensione portale, di trombi completi o incompleti della vena porta, ed eventuali inversione di flusso nel sistema portale. Quest’ultima caratteristica se presente è significativamente correlata con la gravità della cirrosi.

La malattia cronica del fegato, come è noto, passa attraverso vari gradi di fibrosi e quindi di gravità che vanno  dalla forma lieve a quella avanzata fino alla cirrosi. La biopsia epatica è considerata ancora oggi uno strumento indispensabile per la diagnosi e la gestione clinica del paziente epatopatico.
Tuttavia, la centralità del suo ruolo è stata messa in discussione da quando sono stati introdotti nuovi test non invasivi per la valutazione delle parenchimopatie diffuse. I più utilizzati sono basati sull’imaging (elastografia transitoria, elastosonografia in tempo reale), e sembrano presentare una buona accuratezza diagnostica.
Il FibroScan (elastografia transitoria) valuta la durezza del parenchima epatico attraverso la misura della sua elasticità tissutale. Il fegato diviene, infatti, meno elastico con l’avanzare della fibrosi. Viene calcolato un semplice parametro numerico, espresso in Kilopascal, direttamente correlato al grado di fibrosi. In considerazione della sua innocuità ed accettabilità, Il FibroScan permette un follow-up ravvicinato nel tempo, in particolare nei pazienti considerati ad alto rischio di progressione della fibrosi epatica.

La difficoltà di adeguare il timing della rivalutazione istologica alla particolare situazione anamnestica del paziente con la scelta di intervalli tra la prima e la seconda biopsia più brevi in alcune categorie di pazienti (soggetti con coinfezione da HIV e soggetti sottoposti a trapianto di fegato), più lunghi in altri (soggetti con transaminasi normali), potrebbe essere superata dal ricorso a questa procedura che, con basso costo, innocuità assoluta e buona accuratezza diagnostica permette di rivalutare periodicamente il paziente in condizioni di assoluto comfort sia per il clinico che per il paziente.

Un ulteriore avanzamento tecnologico dell’ecografia è stato ottenuto con la recente introduzione della Elastosonografia in tempo reale.

Essa è nata come una procedura di “caratterizzazione” delle lesioni focali, in particolare della mammella, della tiroide e della prostata. Per la sua capacità di stimare l’elasticità dei tessuti e l’attenuazione od incremento della stessa in relazione alla perdita (cisti) o sostituzione di tessuto (lesioni eterologhe),  l’elastonografia potrebbe trovare un ruolo anche nello studio delle parenchimopatie.

Con le attuali apparecchiature si possono eseguire scansioni elastosonografiche con sonde dedicate, capaci di studiare il parenchima epatico non solo per la caratterizzazione delle lesioni focali ma anche per le epatopatie diffuse.
Sono in corso uno studio di valutazione del parenchima epatico mediante una stima qualitativa della sua elastanza allo scopo di definire uno score capace di individuare, partendo dalle modificazioni del colore e quindi della elasticità del tessuto, l’eventuale presenza di epatopatia  stadiando la  fibrosi attraverso la stima del grading di elasticità.

Se efficace, l’elastosonografia potrebbe consentire di esplorare una maggiore quantità di tessuto rispetto al Fibroscan (oltre 200 volte superiore), con gli stessi vantaggi di ripetibilità ed innocuità. A differenza  della biopsia e del fibroScan, si potrebbero campionare tutti i segmenti epatici.

E’ noto che pazienti con Infezione/malattia da HIV sono più suscettibili a contrarre infezioni opportunistiche.
E’ questo il caso di localizzazioni epatiche di CMV (caratteristiche ecografiche: piccole lesioni iperecogene multiple), Bartonella henselae (caratteristiche ecografiche: spots iperecogeni), ascessi da micobatteri come da Candida o Aspergillus (caratteristiche ecografiche: riduzione dell’ecogenicità con area iperecogena centrale)– P.Carinii (caratteristiche ecografiche: localizzazione splenica spots multiple iperecogene o lesioni cistiche con calcificazioni).

L’ecografia permette di sospettare queste infezioni opportunistiche e in alcuni casi di porre diagnosi.
La diagnosi di certezza si ottiene con l’agoaspirato eco-guidato (utlizzando in genere aghi di calibro inferiore ad 1 mm) e successivo esame cito-istologico e microbiologico.

A tale proposito, tuttavia, va sottolineato come l’introduzione dei di contrasto ecografici abbia notevolmente migliorato l’accuratezza diagnostica della stessa ecografia. Con questa metodica  si può formulare una corretta diagnosi differenziale tra lesione benigna e maligna nella quasi totalità dei casi attraverso lo studio della vascolarizzazione interna della lesione stessa.

Le nuove linee guida sull’utilizzo dell’ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) hanno introdotto questa metodica nello screening delle lesioni focali in pazienti con Infezione/Malattia da HIV. Molte sono le patologie di origine infettiva e non che possono colpire il fegato ed altri organi. Anche se non sono del tutto scomparse, la loro frequenza è però nettamente diminuita in epoca HAART.

Tra le lesioni non infettive ricordiamo il Sarcoma di Kaposi che nella popolazione omosessuale presenta una percentuale maggiore del 30% rispetto alla popolazione eterosessuale.
Le manifestazioni epatiche di tale patologia possono essere presenti anche in assenza di quelle cutanee. Le caratteristiche ecografiche del Sarcoma di Kaposi sono piccoli noduli iperecogeni tra 5-10 mm nel contesto del parenchima epatico o localizzati in corrispondenza dei rami portali.

I Linfomi si presentano come lesioni ipoecogene con dimensioni variabili tra 3 – 30 mm con margini poco definiti ed adenopatia ilare associata.

Altri organi addominali che possono essere coinvolte nell’AIDS conclamato sono la colecisti e le vie biliari, la milza, il rene, il pancreas, le varie stazioni linfonodali, lo stomaco, l’intestino, la prostata.

La colangite sclerosante è la causa più comune di dolore addominale dei quadranti superiori negli adulti con AIDS in associazione o meno a stenosi della papilla di Oddi. Infezioni concomitanti  da CMV o Cryptosporidium sono molto frequenti quando sono presenti delle irregolarità dei dotti biliari.

Nei pazienti con Infezione/Malattia da HIV è frequente il riscontro di splenomegalia. In questi casi l’esame ecografico non solo permette di definire con precisione le dimensioni ma ne consente anche il monitoraggio nel tempo. Lo studio dettagliato di tale organo fornisce elementi indispensabile per  formulare sospetti diagnostici anche in caso di localizzazione infettive da parte di Pneumocystis Carinii, Candida, Micobatteri atipici, Aspergillo.

Lo studio del pancreas, attraverso l’esame ecografico di base ed ecografia endoscopica, risulta fondamentale perché quest’organo è spesso sede di localizzazione di infezioni opportunistiche mentre i linfomi sono rari e solitamente interessano la regione cefalica.
Nella malattia conclamata le manifestazioni pancreatiche riguardano principalmente: la colangiopatia per interessamento del dotto di Wirsung e linfoadenomegalie peripancreatiche in caso di tubercolosi con localizzazione addominale di micobatteri.

Le linfoadenomegalie sia superficiali che profonde sono di frequente riscontro nei pazienti affetti da HIV. L’esame ecografico consente di documentare la presenza dei linfonodi specificandone le dimensioni, il numero, le caratteristiche vascolari ed eventuali aggregazioni.
Tale indagine strumentale consente il monitoraggio nel tempo, cogliendo così senza ritardi l’eventuali modificazioni.

Una delle complicanze più frequenti nel paziente con AIDS in terapia antiretrovirale è la lipodistrofia; a questa anomala ridistribuzione del grasso sottocutaneo e/o viscerale sono spesso associate gravi complicanze cardiovascolari. Recenti studi condotti con l’ecografia hanno consentito di stabilire con certezza l’instaurarsi di questa grave complicanza, ancor prima di quanto possa documentare l’occhio del clinico più esperto.

Per le complicanze cardiovascolari, sono attualmente in corso studi che valutano l’elasticità e la distensibilità delle pareti delle arterie mediante l’echo-tracking, che è una metodica ecografica innovativa che dovrebbe consentire una diagnosi precoce dell’arteriosclerosi.

Per tutti questi motivi, nel paziente con Infezione/Malattia da HIV la valutazione mediante ecografia, ed in  caso di necessità anche con le altre metodiche ad essa correlate, risulta attualmente indispensabile sia per il paziente stesso sia per il medico curante.

I dati della letteratura, infatti, consentono di affermare che attualmente l’ecografia è la metodica di imaging di prima scelta nel follow-up dei pazienti con Infezione/Malattia da HIV, sia per l’elevata accuratezza diagnostica che consente uno studio dettagliato della maggior parte degli organi coinvolti nella malattia sia per le sue caratteristiche di non-invasività, ripetibilità e basso costo.