Di Massimo Puoti

Epatite C: tra vecchi e nuovi rischi
Il virus HIV ed il virus dell’epatite C (denominato Hepatitis C Virus, sigla HCV) condividono la proprietà di poter essere trasmessi tramite sangue: direttamente mediante  trasfusione od indirettamente mediante oggetti “taglienti” contaminati da sangue (ad esempio siringhe, ma anche le pipette usate per fumare crack). La trasmissione sessuale dell’HCV è infrequente e non è correlata al rapporto sessuale in sé quanto all’eventuale contaminazione, diretta od indiretta, delle mucose del pene, della vagina o del retto con il sangue di una persona infetta.

Per questo motivo più del 70% di coloro i quali hanno acquisito l’ HIV tramite trasfusione od uso inappropriato di siringhe ha anche l’epatite C. Al giorno d’oggi le trasfusioni di sangue o derivati del sangue non contengono virus C e molto poche sono le persone fanno uso di droghe per via endovenosa. Per questo motivo la frequenza dell’infezione da HCV nelle persone che hanno acquisito il virus HIV negli ultimi anni è in continuo decremento. In ragione della elevata sopravvivenza delle persone che, attraverso  queste vie di infezione, hanno acquisito l’infezione da HIV molti anni fa, si stima che in Italia circa il 40% delle persone sieropositive ha anche l’epatite C. Ma la diminuzione dell’infezione da HCV tra i “nuovi” sieropositivi non deve farci abbassare la guardia. Negli ultimi anni in Europa del Nord, negli Stati Uniti ed in Australia ci sono state epidemie di epatite C a trasmissione sessuale correlate a rapporti, anche di gruppo, in situazioni in cui era frequente la contaminazione delle mucose con sangue di soggetti infetti.

Impatto dell’ Epatite C sulla qualità e durata di vita
L’infezione da HCV è del tutto asintomatica nella maggior parte dei casi. Per questo motivo ci si trova “infetti” senza ricordare di “essere stati male”. Circa il 20% delle persone con infezione da HCV “guarisce” spontaneamente; nel restante 80% solo 1 su 4 sviluppa una cirrosi epatica nel giro di 10-40 anni. Per questo motivo, nella maggior parte dei casi, chi ha l’epatite C “rischia” di non accorgersene per tutta la vita. Anche la cirrosi è “asintomatica” tuttavia ogni anno il 4% dei cirrotici sviluppa dei sintomi. Questo significa che 10 anni dopo la comparsa della cirrosi “solo” il 40% dei soggetti diviene sintomatico. Questi sintomi sono:  la colorazione gialla della pelle e degli occhi che si chiama in linguaggio medico “ittero”, una raccolta di acqua libera nell’addome chiamata “ascite”, delle alterazioni neurologiche chiamate “encefalopatia epatica”.
Una particolare complicazione sono le emorragie dall’apparato digerente; queste sono particolarmente gravi quando derivano dalla rottura di vene dilatate poste nella parte inferiore dell’esofago chiamate “varici esofagee”. La rottura delle varici esofagee si può ripetere; in seguito ad ogni “rottura” il rischio di morte per emorragia aumenta. Queste vene possono essere “detese” con dei farmaci o anche legate, cosa che di solito si fa dopo un’emorragia.
Per questo motivo è importante identificare la presenza delle varici eseguendo gastroscopie a cadenza biennale nei cirrotici senza varici e valutarne il rischio di rottura eseguendo gastroscopie annuali nei cirrotici che hanno già presentato varici esofagee all’endoscopia.

La comparsa di sintomi in un cirrotico viene chiamata “scompenso” e la cirrosi diviene una “cirrosi scompensata”. Alcuni scompensi derivanti da situazioni contingenti (importante consumo di alcol, riattivazioni di epatite B, danno da farmaci) possono risolversi con la risoluzione della causa precipitante. Tuttavia una volta che compare lo scompenso e persiste nel tempo si fa concreto il rischio di morire per malattia di fegato.
Ogni anno il 4% dei soggetti con cirrosi sviluppa un cancro del fegato che darà sintomi solo quando sarà di grandi dimensioni. Purtroppo mentre i tumori di piccole dimensioni sono trattabili, quelli di grandi dimensioni no. Un tumore può essere identificato mentre è ancora di piccole dimensioni mediante l’ecografia che va eseguita almeno ogni 6 mesi nelle persone che hanno una cirrosi
La velocità con cui compare la cirrosi dipende da alcune caratteristiche immodificabili ( genere maschile, età, predisposizione genetica)  ma anche dagli stili di vita. Per questo è importante che chi ha l’epatite C cerchi di adottare stili di vita “protettivi” verso se stessi ed il proprio fegato

Quali Stili di Vita per chi ha l’epatite C e quali stili di vita per non “prendere l’epatite C”
Le malattie di fegato gravi ( la cirrosi scompensata ed il cancro del fegato) costituiscono la seconda causa di morte nei pazienti con infezione da HIV nei paesi sviluppati . Pertanto nelle persone sieropositive la prevenzione e la riduzione di qualsiasi forma di danno del fegato  costituiscono uno dei principali obiettivi dell’educazione sanitaria e della gestione medica

Le principali cause di malattia epatica in Italia sono:

• i virus epatite ( il virus C ma anche il viruis B e Delta che danno epatite cronica ed il virus dell’epatite A che dà solo epatite acuta),
• l’eccessivo consumo di alcol  e
• l’accumulo di grasso nel fegato ( denominato  “steatosi epatica “) che può verificarsi in seguito ad obesità, od ad alterazioni del metabolismo degli zuccheri o dei grassi

La convivenza di più cause di danno epatico nello stesso soggetto è associata ad una più rapida progressione dell’epatite verso la cirrosi  Pertanto è molto importante per le persone sieropositive evitare di acquisire anche l’infezione da HCV e per chi ha già l’infezione evitare altre cause di danno del fegato. I consigli sugli stili di vita sono quindi improntati a ridurre qualsiasi altra causa di danno del fegato oltre che ad evitare il contagio dei conviventi.

Come fare a non “prendere” l’epatite

Abitudini Voluttuarie
Tutte le persone con dipendenza da droghe d’abuso dovrebbero essere indirizzate verso specifici trattamenti sostitutivi e ricevere tutto il supporto medico psicologico e sociale necessario a tale scopo. Le persone che usano droghe per via endovenosa o transmucosa devono evitare di impiegare attrezzature per l’iniezione od il contatto con le mucose che siano già state usate in precedenza per evitare l’acquisizione degli altri virus epatite trasmessi tramite sangue  E’ bene attivare specifici programmi educazionali e fornire tutte le opportunità logistiche per prevenire l’utilizzo promiscuo e/o ripetuto  di tali attrezzature.

Attività sessuale
L’epatite C è trasmessa per via sessuale solo in circostanze particolari. Per non “prenderla” occorre in particolare evitare pratiche sessuali che possono causare il sanguinamento delle  mucose come ad esempio il “fisting”. Inoltre durante l’attività sessuale  occorre evitare il contatto delle mucose (vaginale, rettale, orale) con superfici corporee od oggetti contaminati anche accidentalmente da sangue. Occorre ricordare che gli strumenti che entrano in contatto con le mucose nasali durante l’assunzione di droghe possono essere contaminati da sangue e non vanno maneggiati durante il rapporto sessuale.

Tatuaggi, piercing, agopunture e cure estetiche
Tatuaggi, “piercing” e cure estetiche che comportino lesioni di continuità della cute vanno effettuate solo in ambienti ove trovino una rigida e scrupolosa applicazione le norme universali di prevenzione della trasmissione di infezioni.
Igiene personale
Tutti i prodotti o gli strumenti impiegati per l’igiene personale quotidiana che possono arrivare a contatto con il sangue anche in maniera non palese ( pettini, spazzole, spazzolini per i denti e filo interdentale, forbici, limette per unghie, rasoi, pinzette ecc) devono essere personalizzati

Se ho l’epatite C cosa devo fare per non aggravarla?

Abitudini Voluttuarie
L’esposizione al fumo è stata associata ad un maggiore rischio di cancro del fegato . Per questo motivo i soggetti con epatite C  dovrebbero  evitare o ridurre il fumo
L’esposizione ai cannabinoidi in animali da laboratorio determina un incremento della deposizione di tessuto cicatriziale nel fegato che è associata ad una maggiore progressione della malattia
Alcuni studi francesi hanno riportato una più rapida progressione dell’epatite C verso la cirrosi in consumatori di cannabis. Pertanto il consumo di cannabis e derivati è sconsigliato nei soggetti con epatite C.
Sono stati descritti casi di epatotossicità acuta in seguito all’assunzione di droghe d’abuso (ecstasy, chetamina etc.) per le quali vale quanto riportato in seguito per farmaci.

Alimentazione
L’unico “alimento” da evitare è l’alcool. In tutti i soggetti con epatite C  è opportuno consigliare un’astensione assoluta e continua dall’assunzione di tutte le bevande contenenti alcol . Ai soggetti con abuso o dipendenza da alcol deve essere fornito supporto psicologico, sociale e medico per sospendere o limitare l’assunzione di alcol.
La dieta deve essere tale da non determinare sovrappeso (definito come un rapporto tra peso in Kg e superficie corporea in metri quadri superiore a 25) od ipertrigliceridemia e/o iperglicemia.
Le persone senza immunità per epatite A e non vaccinate dovrebbero evitare il consumo di frutti di mare; nelle aree tropicali dovrebbero evitare anche il consumo di bevande non sigillate o di verdure  crude o di frutta senza buccia.

Attività Sessuale
Per prevenire l’acquisizione sessuale di altre infezioni da virus epatite sono valide  tutte le avvertenze per evitare la trasmissione da HIV e la necessità di proteggere con “condom” tutti i rapporti che implichino penetrazione sia vaginale, che orale che rettale.

Attività Fisica
Non vi è necessità di limitare l’ attività fisica nelle persone con epatite cronica e senza cirrosi. Una costante e quotidiana attività fisica (camminare 30-60 minuti al giorno per più giorni la settimana) ha un effetto estremamente positivo non solo sull’apparato cardiovascolare ma anche sul fegato.

Farmaci e prodotti di erboristeria
Le persone con epatite C  e soprattutto quelle con cirrosi possono riportare importanti e permanenti conseguenze  del danno epatico acuto e cronico da farmaci o da altre sostanze tra cui fitoterapici, droghe d’abuso o cosiddetti “integratori” o prodotti per l’omeopatia non diluiti. Diversi prodotti fitoterapici anche apparentemente innocui possono essere causa di danno per il fegato o possono interferire con altri farmaci facendoli diventare dannosi per il fegato. Per questo motivo è bene che le persone con epatite C assumano qualsiasi farmaco o “integratore” o  fitoterapico o prodotto per l’omeopatia solo sotto controllo medico.
Nei soggetti con cirrosi epatica con labile compenso o scompensata è possibile che l’impiego di Benzodiazepine ( Tavor, Halcion, En etc.)  Farmaci Anti-infiammatori Non Steroidei (FANS come Voltaren, Brufen, Aulin) e di diuretici a dosi elevate possa precipitare la situazione verso uno scompenso; il loro uso è quindi sconsigliato e da restringere a indicazione medica. Nei soggetti con ascite occorre porre molta attenzione nell’impiego di farmaci potenzialmente dannosi per il rene.

Igiene Personale,Tatuaggi, Piercing, Agopuntura e Cure Estetiche
Dato che i virus epatite condividono le stesse vie di trasmissione quanto illustrato in precedenza deve trovare applicazione anche da parte di chi ha un’epatite C per evitare di acquisire altre infezioni da viris epatite e per evitare di trasmettere l’infezione ad altre persone.

Vaccinazioni
Le vaccinazioni anti-epatite A ed anti-epatite B  devono essere offerte rispettivamente a tutti i pazienti HBsAg negativi senza anticorpi anti-HBs ed ai pazienti senza anticorpi  anti-HAV indipendentemente dal numero dei CD4 La risposta ai vaccini è influenzata dal livello di CD4 e dai livelli di HIV-RNA Nei pazienti con bassa conta dei CD4 (< 200 ?L) e HIVRNA dosabile la terapia antiretrovirale dovrebbe essere iniziata prima delle rispettive vaccinazioni.In presenza di una risposta insufficiente al vaccino anti epatite B (anti-HBs < 10 UI/mL) dovrebbe essere considerata la rivaccinazione. Una ri-vaccinazione a dose doppia (40 mg) con uno schema a 3-4 somministrazioni (0,1, 6 e 12 mesi) può essere utile per aumentare le probabilità di risposta. I pazienti che non presentano risposta ai vaccini rimangono esposti al rischio di contrarre i virus; in questi soggetti la prevenzione è basata sull’educazione sanitaria.

Viaggi
Diversi farmaci antimalarici (la meflochina, l’amodiachina, la clorochina in combinazione con il proguanil, l’atovaquone in combinazione con il proguanil) sono stati associati a casi di epatite acuta anche fulminante. Questa complicazione comapre in meno di 1 paziente su 1000 ed è in elazione con  una ipersensibilità individuale non  identificabile “a priori”. Nonostante ciò la profilassi antimalarica, quando indicata, deve essere assunta da tutti i soggetti con epatite C Durante il soggiorno in aree tropicali sarà opportuno, soprattutto per i soggetti con cirrosi, assumere tutte le misure igieniche per prevenire infezioni trasmesse da alimenti od insetti Nelle persone con epatite C non vaccinate per epatite A e non immuni che debbano recarsi in aree ad “alto rischio” è opportuno attivare la profilassi dell’epatite A con la vaccinazione ed, ove necessario, con immunoglobuline

La terapia del’ epatite C
La terapia dell’ epatite C viene condotta con 2 farmaci che hanno molti effetti collaterali e diverse controindicazioni: l’interferone peghilato e la ribavirina. La terapia è in grado di indurre guarigione dall’infezione nel 30-40% delle persone sieropositive trattate con importanti differenze a seconda del “genotipo” del virus HCV infettante: 20-30% nei genotipi 1 e 4 e 60-80% nei genotipi 2 e 3. Tuttavia dopo soli tre mesi di terapia è facile identificare una buona percentuale dei soggetti che sicuramente non guariranno e quindi sospendere in loro la terapia.  Purtroppo la terapia non può essere prescritta ad una buona fetta di persone sieropositive per via di controindicazioni assolute.

Un tentativo terapeutico dovrebbe essere condotto in tutte le persone sieropositive senza controindicazioni rilevanti e con malattia epatica importante. Sono in corso di sperimentazione nuovi farmaci antivirali che potranno potenziare le terapie esistenti incrementando in maniera importante il numero delle guarigioni od addirittura sostituire l’interferone e la ribavirina. Se le sperimentazioni confermeranno i dati preliminari di efficacia e soprattutto di sicurezza questi nuovi farmaci saranno disponibili tra il 2012 ed il 2016. Il loro impiego nelle persone sieropositive non sembra privo di problemi per l’interferenza con farmaci anti HIV e con l’infezione da HIV, ma sono in corso degli studi per risolvere questi problemi

Il trapianto di fegato
Il trapianto di fegato rappresenta la terapia di scelta nelle persone con cirrosi scompensata e una delle opzioni terapeutiche più importanti nelle persone con  cancro del fegato di dimensioni ancora ridotte. La possibilità di andare incontro ad un trapianto va presa in considerazione in tutti i pazienti in queste condizioni. Il problema è che l’epatite C tende a recidivare nell’organo trapiantato mostrando un decorso che in alcuni casi è ancor più rapido di quello osservato prima del trapianto. La disponibilità di nuovi farmaci anti epatite C nei prossimi anni potrebbe essere molto utile per risolvere questo problema.